Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 11.03.2013 N 316 "Об утверждении формы заявления на предоставление единовременной компенсационной выплаты, установленной Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ПРИКАЗ
от 11 марта 2013 г. № 316

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, УСТАНОВЛЕННОЙ
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ
СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

В соответствии с Порядком заключения медицинским работником в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 году после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт Смоленской области или переехавшим на работу в сельский населенный пункт Смоленской области из другого населенного пункта, после заключения им трудового договора с областным государственным учреждением здравоохранения договора на предоставление в 2013 году единовременной компенсационной выплаты, утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от 14.02.2013 № 55, приказываю:
Утвердить форму заявления на предоставление единовременной компенсационной выплаты, установленной Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно приложению к настоящему приказу.

Начальник Департамента
В.И.СТЕПЧЕНКОВ





Приложение
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2013 № 316

Форма

Департамент Смоленской области
по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Гр. __________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения)
Место регистрации по месту проживания (пребывания): ___________________
__________________________________________________________________________.
Место фактического проживания: _______________________________________.
Контактный телефон: __________________________________________________.
Паспорт: серия _____________, № _____________, выданный _______________
(кем выдан)
__________________________________________________________________________,
дата выдачи ______________________________________________________________.
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
__________________________________________________________________________.
ИНН физического лица _________________________________________________.
Наименование медицинского учреждения, с которым гражданином заключен
трудовой договор, ________________________________________________________.
Наименование занимаемой должности в медицинском учреждении с указанием
структурного подразделения ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское
учреждение, с которым гражданином заключен трудовой договор, _____________,
код ОКАТО ________________________________________________________________.
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в
размере одного миллиона рублей, установленную Федеральным законом "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Причитающуюся сумму единовременной компенсационной выплаты прошу
перечислить ______________________________________________________________.
(указать кредитную организацию и номер счета)

Приложение: <*>

"___" __________ 20 г. _________________________
(подпись заявителя)

   --------------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы согласно Порядку заключения
медицинским работником в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 году после
окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования
на работу в сельский населенный пункт Смоленской области или переехавшим на
работу в сельский населенный пункт Смоленской области из другого
населенного пункта, после заключения им трудового договора с областным
государственным учреждением здравоохранения договора на предоставление в
2013 году единовременной компенсационной выплаты, утвержденному
постановлением Администрации Смоленской области от 14.02.2013 № 55.

Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты ________________ и зарегистрированы № ____________________________.
(дата) (подпись специалиста,
принявшего документы)

---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты ________________ в количестве ____________________________________.
(дата) (указать прописью)

_______________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)


------------------------------------------------------------------